時間：2015年8月4日上午
地點：國家衛(wèi)生計生委2號辦公樓新聞發(fā)布廳
國家衛(wèi)生計生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人 宋樹立：各位媒體朋友，大家上午好，歡迎參加城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作媒體通氣會。今天到會的有國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人姚建紅副司長，人力資源社會保障部醫(yī)保司陳金甫副司長，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長，保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部袁序成主任。我們還請來了三個省的醫(yī)改工作相關(guān)負(fù)責(zé)同志，他們是河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石，青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委副主任王曉勤，江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦。首先請姚建紅副司長介紹近日國辦印發(fā)的《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》》有關(guān)情況。
國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人 姚建紅：非常感謝新聞界的各位朋友對大病保險工作的關(guān)心、關(guān)注和支持。根據(jù)工作安排，我把全國實施城鄉(xiāng)居民大病保險的工作情況和大家介紹一下。
今年《政府工作報告》明確要求全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)[2015]34號）中要求由國務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委、中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)制訂全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導(dǎo)性文件。今天我們非常高興，這四家都在，聶司長是國家衛(wèi)生計生委的負(fù)責(zé)同志，陳金甫司長是來自人社部的，袁序成主任是來自保監(jiān)會的。
7月22日，李克強(qiáng)總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，這次會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，更好守護(hù)困難群眾生命健康。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)[2015]57號）。
57號文提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
57號文包括基本原則和目標(biāo)、完善大病保險籌資機(jī)制、提高大病保險保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項制度的銜接、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理、強(qiáng)化組織實施。主要包括五方面的內(nèi)容：
一是完善大病保險的籌資機(jī)制。也就是解決大病保險的錢從哪里來的問題，文件明確規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金主要包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合基金，大病保險原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。今天我們非常高興請到河南和青海，他們兩地已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，一會兒把情況向大家介紹一下。
二是提高大病保險的保障水平。大病保險主要在參保人員患大病、生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，確保2015年大病保險支付比例達(dá)到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
三是加強(qiáng)保障制度銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。
四是規(guī)范大病保險的經(jīng)辦服務(wù)。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。按照要求有關(guān)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門要簽訂保險合同，所以要在保險合同中把這個事情說清楚。文件也規(guī)定，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。
五是嚴(yán)格監(jiān)督管理。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程；加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。同時，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。
下一步，我們將強(qiáng)化組織實施，會同有關(guān)部門多措并舉指導(dǎo)、督導(dǎo)各地制定實施方案，做好實施效果的跟蹤評估工作，確保2015年底前大病保險全面推開，讓人民群眾切實、及時享受到政策實惠，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。
宋樹立：下面請人力資源社會保障部醫(yī)保司陳金甫副司長介紹情況。
人力資源社會保障部醫(yī)保司副司長 陳金甫：全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個重要舉措。57號文件下發(fā)以后，我部將指導(dǎo)地方進(jìn)行全面貫徹落實，主要是三個方面的工作。
一是加強(qiáng)推進(jìn)力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鎮(zhèn)居民大病保險。目前全國有32個統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺了具體辦法。文件出臺以后，我們將重點加強(qiáng)對未啟動地區(qū)的督導(dǎo)，指導(dǎo)地方抓緊制定出臺政策，確保年底前啟動實施，讓群眾切實享受到這項惠民政策帶來的好處。與此同時，對已經(jīng)開展大病保險各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進(jìn)一步完善政策。
二是加強(qiáng)政策指導(dǎo)。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機(jī)制和大病保險的保障政策。第一個目標(biāo)是大病保險要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，這是一個基本的目標(biāo)，我們通常講“二次補(bǔ)償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對困難群體進(jìn)行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負(fù)擔(dān)重的問題。
三是積極探索委托商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險，切實加強(qiáng)大病保險和基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。應(yīng)該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個重要探索，在這種探索中，我們要指導(dǎo)地方，積極通過政府購買服務(wù)的方式，規(guī)范大病保險的招投標(biāo)工作和合同監(jiān)管，加強(qiáng)對商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核評估機(jī)制，使商保經(jīng)辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經(jīng)辦服務(wù)上的作用，同時也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實，提高醫(yī)?；鸬男?。
與此同時，加強(qiáng)醫(yī)療保險和大病保險的經(jīng)辦管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)它的管理職責(zé)，在公共服務(wù)、經(jīng)辦政策和管理的標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)一步完善制度，在加強(qiáng)與承辦機(jī)構(gòu)合作的同時，規(guī)范經(jīng)辦流程，全面進(jìn)行運(yùn)行分析，加強(qiáng)信息系統(tǒng)，完善銜接，切實加強(qiáng)大病保險運(yùn)行監(jiān)管，提高大病保險的服務(wù)能力和水平。
對未能夠確定承辦機(jī)構(gòu)的地方，我們確保2015年能夠全面實施大病保險制度，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)辦職責(zé)。
宋樹立：下面請國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長介紹情況。
國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司副司長 聶春雷：按照國務(wù)院醫(yī)改辦的要求，由我就如何貫徹落實國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的57號文件，進(jìn)一步做好農(nóng)村居民大病保險工作向大家作一簡要介紹。
2012年，國務(wù)院醫(yī)改辦會同相關(guān)部門已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改委2605號文件），這個文件下發(fā)以后，我委積極指導(dǎo)基地，扎實有序地推進(jìn)農(nóng)村居民的大病保險工作。截至2012年底，各省、區(qū)、市均開展了大病保險的試點，試點縣、市、區(qū)共1468個，覆蓋人口5.08億，其中，遼寧、吉林、江西、河南、河北、重慶、青海和寧夏8個省已經(jīng)全面推開了農(nóng)村居民大病保險試點。農(nóng)村居民大病保險試點共補(bǔ)償了156萬人次，補(bǔ)償金額60.1億元，大病患者實際報銷比例在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上增加了10%-15%。在經(jīng)辦服務(wù)方面，絕大部分試點都是采取了委托商業(yè)保險公司承辦的形式來開展農(nóng)村居民的大病保險工作，部分承辦大病保險工作的商保公司同時還承擔(dān)了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務(wù)。
57號文件發(fā)布以后，我們要在做好新農(nóng)合基本保障的同時，重點落實57號文件，做好以下工作。
一是要指導(dǎo)各地認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹57號文件精神，全面推開利用新農(nóng)合基金購買農(nóng)村大病保險的工作，實現(xiàn)2015年大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)。二是要采取多種形式，包括培訓(xùn)、座談會，向各地新農(nóng)合管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解讀57號文件的政治要求，總結(jié)、推廣試點地區(qū)已成熟的經(jīng)驗，進(jìn)一步完善政策，做好大病保險與基本保險和醫(yī)療救助等各項制度的銜接，保證大病保險工作順利實施和推進(jìn)。三是會同相關(guān)部門在年底前開展專項督導(dǎo)檢查，確保大病保險基金的安全和有效利用，保證參合群眾能夠充分受益，大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)能夠有效減輕。
宋樹立：請保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部袁主任介紹情況。
保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部主任 袁序成：各位記者朋友，上午好。
大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，社會保障與商業(yè)保險相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。黨中央、國務(wù)院將大病保險交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，充分體現(xiàn)了黨和國家對保險行業(yè)的信任與期待。
2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)文正式啟動大病保險試點工作以來，保監(jiān)會黨委高度重視，組織全行業(yè)認(rèn)真做好試點承辦服務(wù)工作。試點近三年來，在黨中央、國務(wù)院的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部委和各級黨政的大力支持，大病保險取得了比較好的試點成效，參保群眾的保障水平普遍提高了10%-15%，尤其是部分罹患惡性疾病群眾的大病報銷水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)保的報銷水平，因大病致貧、大病返貧現(xiàn)象得到了有效緩解，基本醫(yī)保基金保障效益得到放大，參保群眾得到了實惠，群眾滿意度較高，各級黨委、政府、社會公眾、新聞媒體等社會各界對大病保險的評價總體是積極的、正面的。在試點近三以后，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》，標(biāo)志著大病保險制度將在全國范圍內(nèi)全面推開。下一步保監(jiān)會將組織全行業(yè)認(rèn)真貫徹落實《意見》要求，努力把大病保險這項民生工程做好、做實、做到位。
一是進(jìn)一步提高保險行業(yè)對做好大病保險工作重要性的認(rèn)識，通過動員、部署、落實《意見》、會議等多種形式，指導(dǎo)和的督促保險業(yè)切實增強(qiáng)做好大病保險工作的使命感和責(zé)任感，確保今年全覆蓋目標(biāo)的完成，并推動大病保險制度逐步完善。
二是進(jìn)一步完善大病保險相關(guān)的監(jiān)管制度。根據(jù)《意見》和大病保險試點情況，保監(jiān)會將修訂《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，并抓緊出臺大病保險投標(biāo)管理、財務(wù)核算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制、承辦服務(wù)規(guī)范、市場準(zhǔn)入退出等配套監(jiān)管制度，進(jìn)一步夯實大病保險運(yùn)行與監(jiān)管的制度基礎(chǔ)。
三是進(jìn)一步提升保險業(yè)服務(wù)大病保險工作的能力，鼓勵大病保險承辦保險公司不斷豐富大病保險服務(wù)內(nèi)容，延伸服務(wù)鏈條，發(fā)揮自身網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)一法人優(yōu)勢，實現(xiàn)即時結(jié)算、異地結(jié)算、一站式服務(wù)，積極配合有關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)療行為的干預(yù)和醫(yī)療費用管控能力建設(shè)，參與支付方式改革，切實發(fā)揮第三方制約作用，有效控制醫(yī)療費用風(fēng)險。
四是進(jìn)一步強(qiáng)化大病保險經(jīng)營行為的監(jiān)管。保監(jiān)會將持續(xù)開展大病保險定期和不定期檢查，嚴(yán)肅查處各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，切實保障參保群眾的合法權(quán)益，保證大病保險制度穩(wěn)健運(yùn)行，切實把好事辦好、實事辦實。
五是進(jìn)一步健全考評機(jī)制，主動接受社會監(jiān)督。積極配合有關(guān)部門建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，同時督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照《意見》要求，建立大病保險信息通報制度，主動接受社會各界的監(jiān)督。
宋樹立：幾個部門都已做了簡要介紹，下面請河南省醫(yī)改辦張主任介紹情況。
河南省醫(yī)改辦專職副主任 張若石：按照會議安排，先把河南省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作作個介紹匯報，首先匯報河南省貫徹國家文件精神的情況。
河南省委、省政府高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險工作。2012年8月，國家6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，省醫(yī)改辦組織有關(guān)部門，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會國家文件精神，充分調(diào)研和測算前4年全省及部分市基本醫(yī)保運(yùn)行情況、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險經(jīng)辦情況和醫(yī)療救助情況，研究出臺了河南省《開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》，選擇鄭州市、洛陽市、安陽市、新鄉(xiāng)市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點，自2013年4月1日啟動實施。
2014年4月，劉延?xùn)|副總理視察河南醫(yī)改工作時強(qiáng)調(diào)，要做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，切實解決群眾“因病致貧、因病返貧”問題。河南省在認(rèn)真總結(jié)試點工作的基礎(chǔ)上，省政府常務(wù)會議研究出臺了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》和《河南省城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案（試行）》，從2014年10月1日起，新農(nóng)合大病保險實施省級統(tǒng)籌，全省全面推開；從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民大病保險實施省級統(tǒng)籌，全省全面推開。
新農(nóng)合大病保險于2014年9月16日開標(biāo)確定承辦商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，2014年10月1日起在全省全面推開并實行省級統(tǒng)籌和即時結(jié)報，實現(xiàn)了資金管理、補(bǔ)償政策、保障范圍、保障年度、結(jié)算平臺的五個統(tǒng)一。帶資金籌集方面：為盡可能確保大病保險受益的公平性，以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為實行差異化籌資依據(jù)，將2015年度籌資標(biāo)準(zhǔn)分三個檔次。起付線為1.5萬元。城鎮(zhèn)居民大病保險統(tǒng)籌考慮各市之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療消費水平的差異，2015年在籌資標(biāo)準(zhǔn)上全省設(shè)定22元、24元和26元三個檔次。起付線為1.8萬元。起付線是影響大病保險待遇水平和資金收支平衡的重要因素之一。確定1.8萬元主要是考慮了城鄉(xiāng)居民可支配收入、患者和醫(yī)保資金的承受能力。
在保障水平方面，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險均按照患者醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，實際支付比例達(dá)到50%以上。截至目前，全省已受理新農(nóng)合符合大病保險補(bǔ)償條件的患者16.06萬人（其中2015年5.27萬人），即時結(jié)報大病保險費用8.38億元（其中2015年2.55億元）。城鎮(zhèn)居民大病保險已向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)撥付9996萬元，用于費用補(bǔ)償。
考慮到城鄉(xiāng)居民大病保險工作全面推開后，群眾的就醫(yī)需求可能得以釋放，河南省將繼續(xù)關(guān)注大病患者的受益度和基金運(yùn)行安全問題，逐年調(diào)整和完善政策，做好各項政策的緊密銜接，共同發(fā)揮好托底保障；加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)能力，同時嚴(yán)格監(jiān)督管理。同時，好政策宣傳解讀，充分滿足群眾的知情權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)。
宋樹立：請青海省醫(yī)改辦王主任介紹情況。
青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委副主任 王曉勤：新聞界的朋友們，大家上午好。大病保險關(guān)乎千家萬戶的切身利益，是一項重要的惠民措施和民心工程。眾所周知，青海自然環(huán)境艱苦，重特大疾病高發(fā)，大病是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因之一。青海省委、省政府高度重視，結(jié)合省情實際，在2012年上半年研究制定出臺了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》，于2012年12月1日起在全省范圍內(nèi)全面實施該項制度?，F(xiàn)將主要做法匯報如下：
我省在認(rèn)真分析、科學(xué)測算的基礎(chǔ)上研究制定了方案，并一次性在全省范圍內(nèi)全面推開。一是籌資機(jī)制。按人均年50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險基金。所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金或結(jié)余資金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是保障水平。保障對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員，保險覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費用個人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險，使大病患者住院費用實際報銷比例達(dá)到80%，民政救助對象住院費用實際報銷比例達(dá)到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾人實際報銷比例達(dá)到100%。三是統(tǒng)籌層次。我省在基金管理上實行了省級統(tǒng)籌，在經(jīng)辦服務(wù)提供上實行分級實施，同分結(jié)合，既提高了大病保險抗風(fēng)險能力，又讓群眾就近方便獲得醫(yī)保補(bǔ)償服務(wù)。四是承辦主體。將全省兩市六州劃分為兩個區(qū)域，通過招標(biāo)方式引入兩家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，運(yùn)用市場機(jī)制，增加行業(yè)競爭，提高服務(wù)水平。五是基金支付。大病保險保險基金的85%一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%在每年年初經(jīng)考核后再予以結(jié)算。建立了大病風(fēng)險調(diào)節(jié)資金，調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金的平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用以及以后年度的政策性虧損。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費用約占總資金的4%左右，以政府購買服務(wù)的方式納入財政預(yù)算，經(jīng)考核后支付給保險公司。
為了保障大病保險工作的順利實施，我省重點強(qiáng)化了兩項工作：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的《藥品目錄》，醫(yī)療費診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材費用報銷范圍，規(guī)范了大病保險報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)；同時，研究制定了125種大病單病種限額標(biāo)準(zhǔn)，建立了考核評估機(jī)制，建立了大病保險年度考核辦法。二是加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病服務(wù)窗口建設(shè)，統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
經(jīng)過三年多的實施，我省已累計為14.8萬名大病患者支付大病醫(yī)療費用6億多元。大病基金收支基本平衡，資金使用率在95%左右。實踐證明，我省大病保險制度深受群眾歡迎，大病患者充分受益，群眾滿意度不斷提高，制度運(yùn)行平穩(wěn)、可持續(xù)，切實減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了群眾健康保障水平。
宋樹立：下面請?zhí)珎}市醫(yī)保中心錢主任介紹情況。
江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任 錢瑛琦：我就太倉市大病保險的簡要做法匯報如下：
2008年初，江蘇省太倉市全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，初步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。并于2009年、2010年全面取消住院封頂管理。實踐中我們發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分重特大疾病患者因病致貧，因此，我們在這個基礎(chǔ)上建立了一個以解決因病致貧為核心目標(biāo)的大病保險制度，現(xiàn)將主要做法匯報如下。
一是確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以往重大疾病自負(fù)費用情況，結(jié)合保障目標(biāo)，根據(jù)籌資的可持續(xù)為前提，初步測算出大病保險的籌資額，標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保50元/年，城鄉(xiāng)居民20元/年。應(yīng)該講，這里有一個數(shù)字的倒掛，如果按照完全收支平衡來講，這個數(shù)字可能剛好有點相反，因為城鄉(xiāng)居民的基本保障水平低，所需要的資金是多的，我們當(dāng)初決定根據(jù)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市反哺農(nóng)村的互助方式確定籌資。二是確定合規(guī)費用。根據(jù)重大疾病自負(fù)費用的結(jié)構(gòu)，在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，對一些必需的目錄外醫(yī)療項目（包括藥品、診療項目、材料）按“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，進(jìn)行了有限擴(kuò)大，即將大部分目錄內(nèi)政策性自負(fù)費用和小部分目錄外的自負(fù)費用列入大病保險的合規(guī)費用。三是確定報銷比例。根據(jù)已掌握的實際需要補(bǔ)償自負(fù)費用及籌資額度，在細(xì)化分段（13個段）的基礎(chǔ)上，按比例累進(jìn)方式，對報銷比例進(jìn)行測算，最后得出53-82%的報銷比例。這13個分段是遞進(jìn)的，按2.5的比例遞進(jìn)。四是確定起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“收支平衡、略有結(jié)余”和基金運(yùn)行“可持續(xù)”的研究，推算出起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。應(yīng)該說，太倉當(dāng)時確定1萬元，與城鄉(xiāng)居民的收入只是一個比例關(guān)系。五是確定招標(biāo)方式。為確保公平、公正、公開，太倉市選擇了以公開招標(biāo)的方式，對商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，經(jīng)過專家評審，以高分中標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容主要圍繞服務(wù)、經(jīng)辦、管理等方面，不含有待遇標(biāo)準(zhǔn)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，因為這些都是我們政府已經(jīng)確定好的。
經(jīng)過5年的實踐，取得了初步的成效。一是因病致貧現(xiàn)象得到有效緩解。2009、2010年，太倉全面取消住院封頂管理后，因病致貧仍時有發(fā)生，部分重大疾病的實際結(jié)報率低于50%（含職工醫(yī)保）。建立大病保險制度后，總費用10萬元以上的實際結(jié)報率平均達(dá)到了80%。這是實際結(jié)報率，分母是總費用。二是方案的可持續(xù)性基本實現(xiàn)。在沒有改變籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)費用、報銷比例的前提下，太倉大病保險基金運(yùn)行平穩(wěn)，年平均結(jié)余率在9.1%，方案的可持續(xù)性基本體現(xiàn)；大病保險基金年支付增長率為8.9%，低于醫(yī)療消費的剛性增長率，誘導(dǎo)醫(yī)療消費基本排除；商保機(jī)構(gòu)在政府經(jīng)辦的指導(dǎo)、監(jiān)管下，努力履行協(xié)議，并獲得了一定的服務(wù)性利潤，多贏格局基本實現(xiàn)。三是監(jiān)管與服務(wù)職能得到提升。引入第三方力量經(jīng)辦大病保險，更重要的意義在于協(xié)同政府經(jīng)辦，強(qiáng)化對醫(yī)療保險基金使用過程的監(jiān)管職能和為廣大參保人員提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的服務(wù)職能，實踐證明這一愿望正在逐步顯現(xiàn)。
謝謝。
宋樹立：剛才七位部門和地方的負(fù)責(zé)同志都介紹了推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的進(jìn)展情況，接下來的時間他們愿意和大家進(jìn)行交流。
中央電視臺：請教兩個問題，第一，農(nóng)村合作醫(yī)療與大病保險到底是什么關(guān)系？第二，大病保險報銷比例到底有多大？如果說農(nóng)村很困難的家庭，通過大病保險以后，余下的部分，他自己還是負(fù)擔(dān)不起，怎么辦？
聶春雷：實際上，大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，新農(nóng)合是基本醫(yī)保的一部分。所以，農(nóng)村居民的大病保險就是在新農(nóng)合基礎(chǔ)上開展起來的，它是從新農(nóng)合里劃出一部分資金來開展的，用于解決大病患者高額醫(yī)療花費的補(bǔ)償，也是新農(nóng)合的拓展和延伸。
姚建紅：文件對你提的第二個問題作了重點闡述。首先，從文件來講，醫(yī)保的報銷分三個階段，第一個是基本醫(yī)保的報銷部分，所有人都有，只要參加新農(nóng)合、參加城市居民醫(yī)保，都可以報銷，沒有任何障礙，國家衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障部分別管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，只要參加基本醫(yī)療保險，都可以報銷。去年底全國有10.7億老百姓參加了新農(nóng)合和居民醫(yī)保，只要參加了并符合規(guī)定，都可以報銷，沒有任何限制。
第二，跟我們今天介紹的57號文件有關(guān)系，如果發(fā)生的費用比較多了，就進(jìn)入第二個階段，原來叫“二次補(bǔ)償”，現(xiàn)在沒有這個概念，叫大病保險，因為我們管理方式和承辦方式發(fā)生了重要的變化，不簡單的叫“二次補(bǔ)償”了。有個概念，就是“高額醫(yī)療費用”，如果個人在一個年度里累計的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入，就進(jìn)入高額醫(yī)療費用階段，由大病保險進(jìn)行報銷。舉例來講，國家統(tǒng)計局去年公布2014年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是28844元，農(nóng)村居民人均可支配收入是10489元，這是全國的數(shù)據(jù)，這次文件沒有說以全國的標(biāo)準(zhǔn)衡量各地，由各省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團(tuán)來確定什么叫合規(guī)醫(yī)療費用。大病保險有個重要的目標(biāo)，就是要防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢？就是當(dāng)一個家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%，就認(rèn)為這個家庭可能發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費用”的概念，就是不要超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件寫了，2015年合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例要達(dá)到50%以上。
接下來進(jìn)入第三個階段，要強(qiáng)調(diào)各項保障制度之間的銜接。我們國家有很多保障制度，一是基本醫(yī)保，每個人只要愿意參加，基本都有；二是大病保險，我們有很多規(guī)定；三是我們還建立了應(yīng)急救助制度，就是在緊急情況下，如果沒有人給他出錢，我們從去年建立了這個制度，就是對傳統(tǒng)意義上的“三無”病人，比如我突然發(fā)病了，又沒有帶錢，我是北京人，但是我暈倒在河南，這個時候這個制度就發(fā)揮作用了，由政府墊付費用，政府來幫他解決這個難題。還有慈善、商業(yè)保險，各種制度相互銜接。如果發(fā)生您剛才說的情況，那么就由醫(yī)療救助制度幫他解決困難和問題。
中國日報：請問袁主任，引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)會不會獲知所有參保人員的信息？假如能獲得的話，如何保證參保人員的信息不被他們所濫用？
袁序成：應(yīng)該說，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要真正地把大病保險做好，確實在數(shù)據(jù)的測算等方面需要比較全面的、客觀的數(shù)據(jù)，才能更好地做好承辦服務(wù)工作。你提到的信息保護(hù)問題確實是非常關(guān)鍵的，包括人社、衛(wèi)計委、社會各界都特別關(guān)注投保人信息的安全和保護(hù)問題。文件里也明確提出要加大信息保護(hù)的力度，對違反有關(guān)信息安全要求的，要嚴(yán)厲進(jìn)行處罰。保監(jiān)會也一直在關(guān)注這個問題，我想，我們下一步在加強(qiáng)監(jiān)管過程中要把保護(hù)投保人信息作為一項重要的監(jiān)管制度，確保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商業(yè)所提高。謝謝。
南方都市報：第一個問題，50%的比例，2012年就已經(jīng)提出了，為什么幾年來沒有實現(xiàn)這個目標(biāo)，困難在哪里？第二，有專家說，如果要實現(xiàn)50%的報銷比例的話，人均籌資要達(dá)到40塊錢左右，現(xiàn)在像河南，只有二十幾塊錢，據(jù)我了解，像廣東這么有錢的地方，也只有二十幾塊錢，是不是這樣的？能不能解釋一下？
姚建紅：你剛才說的不到50%是對照上一個文件，就是2012年發(fā)改委、人社、保健、衛(wèi)生部、民政部等六部門的文件，你對比一下，還是有變化的，我們當(dāng)時說是不低于50%，這次文件叫“以上”，文件表述發(fā)生變化了。
第二個問題，關(guān)于籌資的問題，你說的是對的，去年衛(wèi)生計生委和人保部調(diào)查以后，大病保險平均每個人籌資是20塊錢左右。但今年的情況不大一樣，因為今年的籌資和去年相比有很大幅度的增長，比如去年政府給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補(bǔ)助是320塊錢，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同時要求個人繳費也有所增加，去年平均個人繳費是90塊錢，今年要求增加到120元，也就是個人繳費要增加30塊錢。今年醫(yī)保的收支水平和新農(nóng)合有很大增長，政府增長60塊錢，個人繳費增加了30塊錢，總數(shù)增加了90塊錢，我們要求大病保險全面推開，資金上是沒有問題的，有關(guān)部門做過反復(fù)的測算，在2015年底之前實現(xiàn)全面推開的目標(biāo)應(yīng)該是沒有問題的。
中央人民廣播電臺：剛才我聽得不是太清楚，姚建紅司長說，個人繳費的比例和政府投入的比例會有所增加，之前的前提不是說在醫(yī)保資金結(jié)余中撥付一部分嗎，是不是有點矛盾？
姚建紅：我解釋一下。第一個概念是今年醫(yī)保總籌資比去年增加了90塊錢/人，其中政府增加60元/人，個人繳費增加30元，因為我們國家醫(yī)保主要是兩個籌資渠道，一個是政府投入，二是個人出資。
第二個概念，大病保險是基本醫(yī)保制度的組成部分，不是另外再列一個制度，這個錢就來自基本醫(yī)?；?。
第三個概念，文件中提出，如果基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，就把錢用于購買大病保險，如果沒有結(jié)余，就從年度醫(yī)?；鹬杏枰园才?。也就是說，我們新增的90塊錢，因為今年醫(yī)保資金達(dá)到人均500元左右，從500元當(dāng)中拿出一定比例的錢用于購買大病保險。
新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保報銷該怎么報還是怎么報，不管你得什么病、花多少錢，只要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定，先報銷，目前政策范圍內(nèi)報銷比例大概是70%以上，實際報銷比大概是50%，這是第一個概念。第二，你報完了之后，如果自負(fù)的費用比較多，就進(jìn)入大病保險階段，就是我剛才反復(fù)強(qiáng)調(diào)的問題，大病保險有個“高額醫(yī)療費用”的負(fù)擔(dān)，以年度作為單位，個人在年度里的合規(guī)醫(yī)療費用超過了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均可支配收入，就進(jìn)入大病保險的報銷范圍，這個報銷50%以上。我對幾個概念再解釋一下。
第一是“合規(guī)醫(yī)療費用”，比如看病花了10萬塊錢，基本醫(yī)保已經(jīng)報了5萬塊錢，剩下還有5萬，不是這5萬都進(jìn)入大病保險，而是報合規(guī)醫(yī)療費用。文件中把制度合規(guī)醫(yī)療費用的權(quán)限給了地方，因為我們考慮各地方的醫(yī)?；I資能力、大病保險保障水平和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會水平以及大病發(fā)生率不一樣，所以讓各個省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團(tuán)自己規(guī)定合規(guī)醫(yī)療費用是什么概念。有的地方規(guī)定和基本醫(yī)保一致，有的地方拓寬了一些，像太倉，把目錄之外的一小部分費用作為合規(guī)醫(yī)療費用，這個權(quán)利在地方自己來規(guī)定。
陳金甫：比如基本醫(yī)療保險按照規(guī)定報了10萬，還有10萬，這10萬按照政策范圍或合規(guī)費用，其中有8萬是在范圍里面的，這8萬正好超出當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖?，就進(jìn)入報銷范圍，再報50%。當(dāng)然后臺都是一單操作的。
姚建紅：文件鼓勵一站式報銷，有的地方做到了，有的地方正在做。
陳金甫：實際上，在整個累計費用中，一般來說做不到即時報銷，因為要一年累加起來達(dá)到報銷額度。
錢瑛琦：我們太倉對合規(guī)費在基本目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定擴(kuò)大，因為當(dāng)時我們認(rèn)為，如果說不擴(kuò)大基本目錄，這個制度就沒有太大的必要，如果不放大額度或者提高報銷比例，就不需要做大病，因為功能完全是一樣的，前面講過，因為我們已經(jīng)取消了封頂管理，100萬、200萬我們都報，但是因病致貧現(xiàn)象還沒有解決，什么問題？有一種客觀現(xiàn)象，目錄外自負(fù)費用的比例是隨著醫(yī)療總費用的增加而提高的，也就是說，10萬塊錢可能是20%，到了50萬，可能變成40%、50%，到了100萬，可能變成60%。假如變成50萬的話，醫(yī)保目錄只有40%，報20萬，自己負(fù)擔(dān)30萬，你就是報100%，他的實際報銷比例最多就是50%，所以在這個基礎(chǔ)上，我們擴(kuò)大了一些目錄。應(yīng)該講，這個合規(guī)費用在國家層面上是比較難以確定的，我們太倉當(dāng)初花了很長時間，查閱了大量大病的病案，才把它確定下來。我在介紹做法時反復(fù)講到“算”、“測算”、“推算”，好多都是算出來的。
姚建紅：有兩個詞，一個是“政策范圍內(nèi)報銷比”，一個是“實際報銷比”，實際上這是兩個概念。比如10萬塊錢，雖然你只報了5萬塊錢，5萬除以10萬是50%，叫實際報銷比。但是還有不屬于報銷范圍的費用，政策范圍報銷比可能已經(jīng)是70%了。比如10萬塊錢當(dāng)中，有2萬塊錢不屬于報銷范圍，那就以8萬塊錢作為基數(shù)，我們報70%，報了5.6萬，政策范圍報銷比就是70%。
還有一個詞是“合規(guī)”，就是這10萬塊錢，只報了5.6萬，你自己花了4.4萬，符合要求的可以進(jìn)入大病保險。4.4萬當(dāng)中可能有1萬塊錢不合乎規(guī)定，扣掉以后，對合規(guī)費用再報50%以上。
陳金甫：我們講繳費要合理，實際上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我們提出“基本保障”的概念?；颈Ｕ厢槍Σ糠秩后w因大額醫(yī)療費用產(chǎn)生的因病致貧，我們就繼續(xù)通過大病保險予以托底，這個托底還不能完全托底，所以還要加上醫(yī)療救助等。這種安排不是說所有費用、所有項目都可以納入醫(yī)療保險，報得越多越好，不是這個概念，不能簡單算帳。這個文件主要還是解決重點人群的費用。
王曉勤：我們青海是這樣，首先，我們的合規(guī)范圍調(diào)整為一個標(biāo)準(zhǔn)，在2011年的時候，就把新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合并為城鄉(xiāng)居民，我們做到了五個統(tǒng)一，管理部門統(tǒng)一、報銷范圍統(tǒng)一，太倉講他們的合規(guī)范圍擴(kuò)大了，我們現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民享受的合規(guī)范圍和職工醫(yī)保是一致的，所以青海是統(tǒng)一一個政策，醫(yī)保政策是一個，不滾是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這樣就擴(kuò)大了合規(guī)的范圍。相應(yīng)地說，按照姚司長解釋的比例，報銷就會更多一些。
在制定救助政策的過程中，我們把腫瘤病人的單病種核算按照臨床路徑和三年積累測算，把基本的靶向藥物治療費用納入單病種的總費用。因此可以說，這個報銷除了基本醫(yī)療、大病救助、民政救助、商業(yè)保險，同時還有單病種費用的結(jié)算辦法，通過“組合拳”來提高報銷比例，減輕患者的負(fù)擔(dān)。
婦女報：第三項“做好銜接”方面，不知道是不是參加了基本醫(yī)保的參保人，他的高額費用超過上年度統(tǒng)計的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保險、應(yīng)急救助這一系列政策，即所謂的“一站式”結(jié)算，還是說參保人還需要辦各種手續(xù)才能享受？
姚建紅：從政策上來講，57號文件規(guī)定，只要參加基本醫(yī)保的，只要符合規(guī)定，自動就享受大病保險待遇了，不存在入了醫(yī)保還要再入個大病保險這個程序，可以說是“自動獲得大病保險待遇”，制度銜接上沒有任何障礙。
追問：有時間表嗎？
姚建紅：2015年底。2012年6部門發(fā)了關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的意見，那是試點，有的地方?jīng)]有覆蓋，今年我們要求在2015年底前要覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。比如一個省有10個地市，過去只有2個地市做了試點，還有8個地市不是試點，今年就不是試點了，不管你原來覆蓋幾個地市，今年年底之前都要覆蓋所有的參保人。應(yīng)急救助也是，只要符合條件就可以享受。
從服務(wù)上來說，有些地方做得很好，有些地方還有進(jìn)一步提升的空間。陳金甫司長說了，我們的大病保險是以年度費用核算的，如果你只看了一次病，這一次可能不符合大病保險待遇，但如果一年生了5次病，加起來符合條件了，就能享受大病保險的待遇。文件寫得很清楚，是以個人年度累計負(fù)擔(dān)費用超過一定標(biāo)準(zhǔn)，就享受大病保險待遇。所以一方面要鼓勵方便老百姓，另外一方面，它是個年度結(jié)算。
健康報：我問兩個問題，第一，想了解一下，咱們國內(nèi)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率到底多少？近期有沒有做過估計？第二，《意見》出臺以后，相關(guān)專家認(rèn)為，這次籌資并不是單獨籌資，而是從醫(yī)療保險金里單劃一部分出來，可能還會造成一定的壓力。能否介紹一下三個醫(yī)保的籌資情況？
姚建紅：災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，按照通俗的話講，按照57號文件規(guī)定，符合大病保險報銷的比例，我們反復(fù)測算過，醫(yī)保基金是能夠承受的。
聶春雷：新農(nóng)合基金的使用率這幾年確實是在提高，但是從總體上來看，它還是可控的，在安全范圍內(nèi)。這幾年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，當(dāng)期超支的縣較2013年有所降低。因為醫(yī)?；饘嶋H上是現(xiàn)收現(xiàn)付的，支出要按照當(dāng)年的籌資水平來確定。剛才陳金甫司長也說了，我們就是以收定支，這是一個最基本的原則，就是你收多少錢，你要支出多少錢，每年能收多少錢、怎么支，都要有所測算。從目前來說，我們感到基金的問題還不是很大，基本是可控的。
陳金甫：我贊成春雷說的這個基本判斷，從全局來看是屬于良性區(qū)間，個別地區(qū)會出現(xiàn)一些狀況，從長期來看，醫(yī)?；鸫_實還需要高度警醒，這就是一個大的判斷。
